ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
BRONQUIOLITIS DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO PARA PADECER INFECCIONES RESPIRATORIAS
FISIOPATOLOGÍA
CUADRO CLÍNICO
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
TRATAMIENTO
TERAPÉUTICAS DISPONIBLES
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) persisten como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países en vías de desarrollo, constituyendo un desafío significativo para la salud pública.
El virus sincicial respiratorio (VSR) se presenta como la causa primaria de las IRAB en bebés y niños menores de 5 años a nivel mundial. A lo largo de la vida, las reinfecciones pueden ocurrir, siendo leves o asintomáticas en adultos, pero presentando un riesgo sustancial de enfermedad severa en la población mayor.
Históricamente, no se disponía de terapia antiviral ni de una vacuna eficaz aprobada para la prevención de la enfermedad por VSR. El único método de prevención era la profilaxis pasiva con Palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la glicoproteína F, que, aunque eficaz, se ve limitado por su elevado costo y la necesidad de múltiples administraciones.
En secciones posteriores, se abordarán las nuevas terapias recientemente aprobadas.
BRONQUIOLITIS DEFINICIÓN:
La bronquiolitis se define como el primer episodio de infección respiratoria aguda baja en niños menores de 2 años, de origen viral, manifestándose clínicamente a través de la obstrucción de las vías aéreas inferiores, evidenciada por tos, rales y/o sibilancias. Aunque generalmente presenta un cuadro clínico leve y autolimitado, en niños menores de 5 años, en los mayores de 60 años e individuos con factores de riesgo, puede desencadenar infecciones severas.
EPIDEMIOLOGÍA:
A nivel mundial se registran entre 120 y 156 millones de casos de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) anualmente, ocasionando 1,4 millones de muertes en menores de 5 años. Más del 95% de estas fatalidades se concentran en países de ingresos bajos y medios. En Argentina, se observa un constante aumento de los casos de IRA durante la temporada invernal, asociado con un incremento en la demanda de atención médica, hospitalizaciones y mortalidad por causas respiratorias.
Estudios locales confirman que la mayoría de las IRAB, especialmente bronquiolitis y neumonía, se presentan durante los primeros años de vida, siendo los virus respiratorios los principales agentes etiológicos en menores de 2 años. Aunque se observan pequeñas variaciones en la prevalencia y distribución de los agentes etiológicos, estas se han ido modificando con el tiempo debido a las nuevas técnicas de diagnóstico y caracterización de los virus respiratorios.
Entre las entidades clínicas incluidas en las IRAB, la bronquiolitis y la neumonía (con o sin complicaciones) destacan como las más relevantes en términos de morbimortalidad en este grupo etario. La bronquiolitis es más frecuente en lactantes, con una incidencia elevada entre los 3 y 5 meses de edad. Aproximadamente el 3% de los lactantes sin factores de riesgo requieren hospitalización, con una mortalidad inferior al 1%. Sin embargo, en presencia de factores de riesgo, la situación cambia significativamente.
En lactantes menores de 30 días de vida hospitalizados por bronquiolitis, hasta el 35% puede necesitar cuidados intensivos con asistencia respiratoria mecánica. En prematuros con displasia broncopulmonar, la incidencia de hospitalización puede superar el 10%, y en pacientes con cardiopatía congénita, la necesidad de cuidados intensivos es hasta 4 veces mayor, con una mortalidad que alcanza el 37%. Los lactantes con factores de riesgo experimentan hospitalizaciones más prolongadas, con mayor duración del requerimiento de oxígeno y una necesidad incrementada de asistencia respiratoria mecánica (ARM) como parte del tratamiento.
Estudios realizados en Argentina reflejan resultados similares a los reportados en otras regiones, destacando que el VSR representa el 81,3% de los virus identificados como agentes etiológicos en pacientes hospitalizados por Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), con una tasa de letalidad del 1,7%.
La circulación del VSR solía concentrarse en los meses de otoño e invierno en zonas de clima templado, pero esta dinámica ha variado con la aparición del COVID-19. En zonas tropicales, la circulación aumenta durante la temporada de lluvias.
FACTORES DE RIESGO PARA PADECER INFECCIONES RESPIRATORIAS:
-Del huésped: falta de lactancia materna, vacunación incompleta, prematuros, bajo peso al nacer, desnutrición, menores de 3 meses, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencias, displasia broncopulmonar, alteraciones del neurodesarrollo (encefalopatía crónica, enfermedades neuromusculares).
-Del medio: hacinamiento, época invernal, asistencia a guardería y/o hermanos escolarizados, madre analfabeta, madre adolescente, contaminación ambiental, contaminación domiciliaria (tabaco, consumo de biomasa para calefacción o cocina). El VSR es transmitido por secreciones contaminadas de un contacto cercano, en forma directa o por medio de fómites. La vía más frecuente de contagio es el contacto con un enfermo (pacientes ambulatorios); en pacientes hospitalizados, la transmisión también puede deberse a las manos contaminadas del personal. El período de incubación es de 2 a 8 días; el virus se elimina en secreciones respiratorias durante 3 a 8 días y puede prolongarse en niños pequeños e inmunocomprometidos.
FISIOPATOLOGÍA:
La infección comienza en el epitelio del tracto respiratorio superior y se disemina a las vías aéreas inferiores en 1 a 3 días. La lesión viral desencadena una respuesta inflamatoria intensa en las vías aéreas pequeñas (leucocitos mononucleares y neutrófilos), que conduce a edema y necrosis del epitelio respiratorio con descamación dentro de la luz bronquial/bronquiolar, que ocasiona obstrucción. Parte de la vía aérea se encuentra parcialmente obstruida con alteración del flujo aéreo normal y atrapamiento aéreo distal; otras se encuentran completamente obstruidas ocasionando atelectasias. El compromiso mecánico de la ventilación interfiere en el intercambio gaseoso. La alteración más frecuente es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas.
CUADRO CLÍNICO:
• Síntomas de infección respiratoria alta de 1 a 3 días previos (rinorrea, tos y eventualmente, fiebre de escasa magnitud).
• Síntomas de obstrucción de vías aéreas periféricas (tos, taquipnea, espiración prolongada, rales, sibilancias) con o sin retracción intercostal (tiraje), aleteo nasal o quejido, que progresan entre el 3° y el 5° día, disminuyendo habitualmente su intensidad dentro de los 7 días.
• La recuperación clínica completa (tos) puede demorar dos o tres semanas (tiempo de regeneración del epitelio ciliado).
• La ingesta insuficiente de líquidos puede llevar a deshidratación.
• Ocasionalmente, puede presentarse apnea;suele presentarse con mayor frecuencia en los pacientes de edades más tempranas.
• La aparición de fiebre tardía debe hacer sospechar alguna complicación bacteriana (otitis media, neumonía, entre otras).
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD:
De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria, a partir de signos clínicos derivados de los mecanismos compensadores, podrán determinarse distintos grados de gravedad. La escala de Tal modificada (cuenta con cuatro variables; la frecuencia respiratoria, las sibilancias, la cianosis, las retracciones intercostales) ha demostrado ser muy útil en la práctica, sobre todo ante cuadros de obstrucción bronquial en menores de 5 años. Ha sido utilizada para estandarizar y normatizar la gravedad en la obstrucción bronquial.
La valoración a través del puntaje de tal modificado permite establecer categorías de gravedad que muestran cierto correlato con la saturación de O2 medida por oximetría de pulso (SatO2 ).
• 4 puntos o menos: leve (≥ 98 %).
• De 5 a 8 puntos: moderada (93 %-97 %).
• 9 puntos o más: grave (≤ 92 %).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico, por lo que no son necesarios exámenes complementarios de rutina en el paciente con bronquiolitis típica. No se recomienda solicitar radiografía de tórax de rutina a todas aquellos pacientes que presentan formas típicas de bronquiolitis. Es útil si existe duda diagnóstica (sospecha de neumonía o complicación); también en cuadros graves o con mala evolución. Aunque puede ser normal, el patrón radiológico típico es el de compromiso de la vía aérea (atrapamiento aéreo, engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales discretos, atelectasias segmentarias o subsegmentarias).El hemograma y los reactantes de fase aguda habitualmente son normales. Se solicitarán gases en sangre cuando se sospeche la insuficiencia respiratoria progresiva.
La saturometría es útil para monitorear la oxigenación, aunque no es imprescindible para el seguimiento de pacientes con cuadros que permiten el manejo ambulatorio.
La pesquisa etiológica no se realiza de rutina en pacientes ambulatorios. Es de utilidad para la vigilancia epidemiológica y decidir qué medidas tomar en pacientes hospitalizados; en ellos puede ser útil para orientar un uso más racional de los antibióticos en caso de ser considerado necesario.
El diagnóstico puede realizarse a través de la investigación de antígenos virales por inmunofluorescencia indirecta (IFI) en el aspirado de secreciones nasofaríngeas. Este método es rápido y económico, con alta sensibilidad y especificidad en relación con el cultivo viral. Se solicitará al ingresar el paciente, o lo antes posible (la posibilidad de identificar el virus disminuye luego de 72 horas de haber comenzado el cuadro). El empleo de diagnóstico molecular (reacción en cadena de la polimerasa –polymerase chain reaction; PCR) está recomendado pero no siempre disponible en nuestro medio.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
• Presencia de dificultad respiratoria grave (Tal ≥ 9 puntos) o hipoxemia (SatO2 menor al 92 %).
• Historia de apneas (evidente o referida).
• Cianosis.
• Imposibilidad de alimentarse (o reducción de la ingesta al 50% en las últimas 8 a 12 horas) con o sin deshidratación.
• Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave (biológico o socioambiental).
• Presencia de dificultad respiratoria moderada que no mejora luego de un período de observación de hasta 2 horas (bajar fiebre, verificar permeabilidad de fosas nasales).
Se indica el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos/Unidad de Terapia Intensiva (UCI/ UTI) si existe incapacidad para mantener la saturación de oxígeno mayor a 92% a pesar de la oxigenoterapia en aumento, si existe deterioro del estado respiratorio con signos de agotamiento (signos compatibles con claudicación respiratoria inminente aguda [CRIA]) y si el paciente presenta apneas. Evaluar la modalidad de apoyo ventilatorio (cánula nasal de alto flujo/ventilación no invasiva/ventilación invasiva) de acuerdo al grado de compromiso del paciente y la disponibilidad y capacidad para administrarlas.
TRATAMIENTO:
-Oxigenoterapia: los lactantes con bronquiolitis se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia. El oxígeno es la única medida terapéutica con probada eficacia en bronquiolitis. Los pacientes hospitalizados deben recibir oxigenoterapia para mantener saturación de oxígeno más de 94%. Con clínica compatible, aun sin saturometría, debe administrarse oxígeno. Para su suspensión, se tomarán como valores de referencia registros estables de SatO2 más de 94%. En pacientes sin factores de riesgo y con evolución clínica favorable, podría considerarse la suspensión de la oxigenoterapia con saturaciones entre 92% y 94%
Las cánulas nasales son los dispositivos recomendados, aunque deben ser usadas con precaución en la etapa aguda, ya que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno. El oxígeno debe administrarse humidificado y calentado con flujos superiores a 2 L/min. Se puede considerar el uso de oxígeno con otras formas de administración (cánula nasal de alto flujo/CAFO) así como ventilación no invasiva (VNI) en aquellos pacientes que no responden al tratamiento.
-Hidratación: en el paciente ambulatorio, se recomendará al responsable de cuidar al niño que ofrezca abundante líquido por boca. La falta de ingesta se interpreta como un signo de mala evolución y determina la necesidad de consulta inmediata (riesgo de hipoxemia y/o de deshidratación). En el que requiera internación, se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. Cuando esté indicada la hidratación parenteral, se comenzará el aporte de fluidos y electrolitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas y se corregirá posteriormente de acuerdo con los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir déficit previo (deshidratación), se corregirá inicialmente.
-Alimentación: siempre que sea posible, se conservará la lactancia materna. Se intentará mantener un aporte nutricional adecuado. Es importante observar al niño durante la alimentación para evaluar la coordinación entre los mecanismos de succión, deglución y respiración, y detectar/prevenir la aspiración de alimentos. Se recomienda mantener las fosas nasales despejadas, administrar pequeños volúmenes de alimento con frecuencia y establecer pausas periódicas para que pueda descansar. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o, incluso, suspender el aporte oral cuando la frecuencia respiratoria supere las 60 respiraciones por minuto. Podrá recurrirse al uso de sonda nasogástrica u orogástrica de ser necesario.
-Kinesioterapia: su aplicación no es necesaria en los pacientes ambulatorios. Se recomendará a los padres mantener las narinas permeables mediante la aspiración de las secreciones y mantener al paciente en posición semisentada. Para los que requieran internación, rigen estas mismas recomendaciones. Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia. Se deberá elegir la técnica adecuada, recordando el riesgo de desencadenar broncoobstrucción inducida por la terapia. En todos los casos, se deberán valorar riesgos y beneficios; es recomendable probar inicialmente la tolerancia a este tratamiento con control de oximetría de pulso. En los casos en que se requiera kinesioterapia, esta deberá ser llevada a cabo por un profesional idóneo.
-Antitérmicos: cuando corresponda, podrán emplearse antitérmicos, como el paracetamol o el ibuprofeno, en dosis habituales.
No está indicado el uso rutinario de broncodilatadores en el manejo de la bronquiolitis típica. Dada la heterogeneidad que podría abarcar el término bronquiolitis, el salbutamol podrá ser utilizado como prueba terapéutica en el manejo inicial, particularmente en lactantes mayores, o con antecedentes respiratorios o de atopía. Sin respuesta clínica (expresada por disminución de la frecuencia y/o el esfuerzo respiratorio), los broncodilatadores deberán suspenderse. No existe evidencia a favor de que el uso de corticoides tenga un efecto beneficioso en la bronquiolitis típica.
TERAPÉUTICAS DISPONIBLES:
El empleo de anticuerpos monoclonales contra el VSR (Palivizumab) en niños con factores de riesgo (principalmente prematuros y con displasia broncopulmonar) ha mostrado ser útil para disminuir el riesgo de internación por esa infección (inmunidad pasiva). Sus recomendaciones están claramente definidas por el Ministerio de Salud de la Nación y consensuadas por la Sociedad Argentina de Pediatría.
En noviembre de 2023, tras la aprobación de la Comisión Europea y de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó Nirsevimab, un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G1 kappa (IgG1κ) producido mediante tecnología de ADN recombinante, para la prevención de la enfermedad de las vías respiratorias bajas causada por el virus sincicial respiratorio (VSR) que se aplica directamente a bebés nacidos durante o que entran en su primera temporada de circulación del virus, y para niños de hasta 24 meses de edad que siguen siendo vulnerables a la enfermedad grave por VSR hasta su segunda temporada.
Recientemente se aprobó una vacuna bivalente para VSR que se aplica en mujeres embarazadas entre las semanas 32 a 36 con la finalidad de generar anticuerpos contra el virus que pasarán a través de la placenta al feto y proporcionan inmunidad al bebé en los primeros 6 meses de vida. La vacuna contiene 60 μg de antígeno de prefusión F estabilizado del virus sincicial respiratorio del subgrupo A y 60 μg de antígeno de prefusión F estabilizado del virus sincicial respiratorio del subgrupo B. La misma cuenta con aprobaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) y de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y a partir del 2024 es parte del Calendario Nacional de Vacunación.
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL:
Entre las semanas 01 y 47 del año 2023 se notificaron en el componente de Vigilancia Clínica del SNVS 215.856 casos de Bronquiolitis, con una tasa de incidencia acumulada de 14.795,5 casos/100.000 habitantes. El número de notificaciones de bronquiolitis entre las semanas 1 y 47 de los últimos nueve años muestra que el año con mayor número de notificaciones fue 2015, con un descenso paulatino y continuo en las notificaciones de los siguientes años, volviendo a incrementarse ligeramente en 2019 respecto a 2018, con un número de notificaciones inusualmente bajo en 2020 y 2021. En 2022 y 2023 se registró nuevamente un aumento de las notificaciones de bronquiolitis respecto a 2020 y 2021, aunque los casos acumulados entre SE1 y 47 de los últimos dos años persisten por debajo de los registros de años pre pandémicos. En las SE1 a SE13 del año 2023, las notificaciones de bronquiolitis por semana se encontraron dentro de los límites esperados en comparación con el comportamiento del evento en años históricos. Posteriormente, los casos notificados aumentaron, ubicándose en niveles de seguridad en SE14 y 15, y luego en alerta entre las semanas 16 a 22, con el nivel máximo de casos en SE21. En las siguientes semanas epidemiológicas se observa un descenso, permaneciendo en niveles esperados a partir de SE25.
RECOMENDACIONES:
-A la comunidad: enseñar a reconocer los signos de alarma, estimular la consulta precoz, minimizar la automedicación y reducir los factores de riesgo de padecer IRAB.
-A los profesionales: concientizar sobre la magnitud del problema y el impacto que tiene la acción preventiva, lograr el manejo adecuado del paciente con IRAB, reconocer los criterios de gravedad y derivar oportunamente. El mensaje debe ser coherente con el que se brinda a la comunidad, enfocándose en la prevención y la aplicación de conductas normalizadas.
Recomendaciones a los profesionales para prevenir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas bajas acciones preventivas:
• Recomiende el control del embarazo desde el primer trimestre.
• Estimule la lactancia materna.
• Estimule el control de la contaminación domiciliaria.
• Asegúrese de que sus pacientes reciban todas las vacunas.
• Instruya a las madres sobre signos de alarma de IRAB.
• Insista en el valor de la consulta precoz.
•Identifique a los pacientes con riesgo de IRAB grave.
•Fortalecimiento de sala de situación/vigilancia epidemiológica. Conducta frente al paciente
• Efectúe un correcto diagnóstico.
• Evalúe la gravedad del cuadro.
• Controle la respuesta al tratamiento.
• Uso racional de antibióticos y oxígeno.
• Asegúrese de que la madre comprenda las indicaciones.
• No demore la derivación cuando sea necesaria.
• Otorgue prioridad a la atención de los pacientes con riesgo de IRAB grave.
• Normas de bioseguridad en centros de salud y hospitales.
Autores: Asesoría Científica. Área médica. Equipo Ciencia.
REFERENCIAS:
-Boletín Epidemiológico Nacional. N° 681. Año 2023
-Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Actualización 2021. Archivos Argentinos de Pediatría 2021.